Le Docteur PLOTKINE a passé un semestre d'internat dans chacun des 2 services de chirurgie de la main des hôpitaux de Paris de son époque. Il a passé un an de chef de clinique à participer aux principales SOS main publique des hôpitaux de Paris.

Actuellement, la chirurgie de la main n’est qu’une petite partie de son activité. L’hôpital privé La Casamance n’est pas organisé en SOS Main néanmoins il y a un service d’accueil d’urgence. Le Docteur PLOTKINE prend en charge une grande partie des urgences mains de clinique. Il pratique également la chirurgie de la main programmée classique comme les canals carpiens, doigt à ressaut etc…

Canal Carpien :

Il s’agit d’une compression du nerf médian dans la paume de la main. C’est extrêmement fréquent.

Les recommandations sont de ne pas chercher la cause de cette compression. Le diagnostic a besoin d’être confirmée par électromyogramme avant de proposer une intervention chirurgicale.

Dans les formes débutantes, une simple infiltration de cortisone dans le canal carpien suffit à améliorer la symptomatologie.

Dans les compressions sévères, il faut ouvrir le canal carpien de façon à lever la compression du nerf.

Les suites opératoires sont extrêmement rapides. Les douleurs nocturnes passent instantanément. Il persiste quelques semaines des douleurs dans la paume de la main et le manque de force prend un peu plus de temps à récupérer.

Techniquement, le Docteur PLOTKINE opère tous les canals carpiens sous endoscopie avec une petite cicatrice d’1 cm à la base du canal carpien et celui-ci est ouvert sous contrôle d’une caméra introduite par cette petite incision. Celle-ci est ensuite fermée à l’aide de colle, sans nécessité de point de suture.

Le pansement est à refaire pendant une semaine par une infirmière à domicile.

Le patient a le droit de recommencer à utiliser sa main à son rythme dès le lendemain de l’intervention.

La pathologie de la coiffe des rotateurs représente 80% de la pathologie de l’épaule.
La coiffe des rotateurs est l’ensemble musculo-tendineux qui maintient la tête humérale à sa place et permet les différentes rotations et élévations de celle-ci.

A partir de 50 ans, la coiffe des rotateurs a tendance à dégénérer et à se déchirer au niveau de son insertion sur la tête humérale.

Il y a un stade où la coiffe des rotateurs a une chance de cicatriser. Passé un certain stade de rétraction tendineuse et de dégénérescence graisseuse, les taux de cicatrisation diminuent fortement jusqu’au moment où la coiffe devient irréparable.

Il existe des ruptures traumatiques de la coiffe des rotateurs, le plus souvent lors d’accident sportif violent ou lors de luxation de l’épaule ; néanmoins, la plupart des ruptures de coiffe sont de nature dégénérative, éventuellement décompensée par un traumatisme.

Les points clés de la pathologie de la coiffe des rotateurs :

• Une rupture de coiffe des rotateurs n’est pas toujours symptomatique. La grande partie de la population, à partir d’un certain âge, présente une rupture de la coiffe sans ressentir la moindre gène.

• Il n’y a aucun potentiel de cicatrisation spontanée d’une rupture de la coiffe des rotateurs. Une rupture de la coiffe des rotateurs ne peut qu’évoluer vers une aggravation de celle-ci avec une rétraction du tendon et une dégénérescence graisseuse de la masse musculaire.

• L’évolution d’une rupture massive de la coiffe des rotateurs est une arthrose excentrée entraînant une impotence complète de l’épaule pouvant justifier d’une prothèse inversée d’épaule.

La symptomatologie consiste en des douleurs essentiellement nocturnes et/ou une perte de mobilité et de force de l’épaule.

Le traitement médical :

Son objectif est de soulager les symptômes, sans espérer une cicatrisation de la coiffe. Il consiste en la prescription d’antalgique et d’anti inflammatoire.

Si c’est insuffisant, on propose une infiltration de cortisone qui est souvent efficace sur la gène nocturne.

La kinésithérapie peut être efficace sur la douleur et est nécessaire en cas de perte de mobilité.

En conclusion :

Toutes les ruptures dégénératives de la coiffe des rotateurs ne sont pas à opérées.

Plus le patient est jeune, plus le risque d’évoluer vers une rupture de coiffe irréparable et une omarthrose excentrée est important. Ce qui veut dire que plus les patients sont jeunes, plus on leur propose facilement une réparation de la coiffe des rotateurs.

Passé un certain âge, on commence par une infiltration de cortisone dans l’épaule de façon à améliorer le confort essentiellement nocturne et de la kinésithérapie pour renforcer ce qu’il reste de la coiffe des rotateurs et compenser la défaillance d’une partie de celle-ci. Si le traitement médical est en échec, on propose une intervention sous arthroscopie avec ou sans réparation.

Celle-ci se fait sous arthroscopie depuis les années 2000 de façon exclusive. L’arthroscopie permet d’éviter d’abimer le muscle deltoïde (muscle principal de l’épaule) pour aller réparer la coiffe des rotateurs en dessous. L’arthroscopie permet de voir parfaitement les différentes parties de la coiffe des rotateurs et de faire des réparations de plusieurs tendons dans le même temps avec une visualisation bien plus satisfaisante de l’ensemble de l’épaule. La pathologie de la coiffe des rotateurs a été révolutionnée depuis que l’arthroscopie d’épaule s’est développée entrainant une meilleure compréhension de la pathologie de l’épaule et, au niveau mondial, une multiplication du nombre de cas opérés ces 10 dernières années.

Que faire si la coiffe des rotateurs est irréparable et symptomatique ?

Il y a un stade où il y a une solution chirurgicale sous arthroscopie.

Lorsque la tête n’est pas encore complètement ascensionnée, une résection de la portion intra articulaire du biceps plus ou moins associée à une acromioplastie et une résection de l’articulation acromio-claviculaire peut être efficace sur la douleur même si les patients ne récupèrent pas de force sur l’épaule et continuent d’évoluer, à long terme, vers une arthrose excentrée pouvant justifier à terme d’une prothèse inversée.

La suture de la coiffe des rotateurs est pratiquée le plus souvent en ambulatoire sinon avec une nuit d’hospitalisation.

Le pansement a besoin d’être refait tous les jours pendant une dizaine de jours.

Le patient doit garder le bras dans une écharpe pour une durée de 4 à 6 semaines selon le type de réparation.

La rééducation est commencée, le plus souvent, immédiatement de façon tout à fait progressive. Le plus gros de la rééducation est réellement commencée à partir du moment où on enlève l’écharpe vers J30. Celle-ci est une rééducation intensive pratiquée 4 à 6 fois par semaine. Ça peut se faire en centre de rééducation mais le plus souvent elle est faite chez un kinésithérapeute de ville près du domicile du patient.

La rééducation en balnéothérapie est souhaitable mais pas indispensable pour la prise en charge des sutures de la coiffe des rotateurs. Cette rééducation est prolongée pendant plusieurs mois. La reprise des activités physiques est autorisée à partir du 4éme voir 6éme mois post opératoire.

Le principal risque post opératoire d’une réparation de la coiffe des rotateurs est la re-rupture ou non cicatrisation du tendon réparé. En effet, selon "le stade d'usure"; représenté par la dégénérescence graisseuse du muscle et la rétraction du tendon, le taux de cicatrisation est variable. On peut faire analogie avec une réparation d’un tissu. Si celui-ci est complètement usé, il se redéchirera à côté de la réparation. Selon le stade de prise en charge de la rupture de la coiffe des rotateurs, les taux de cicatrisation vont de 95% dans les bons cas à moins de 70% dans certains cas jusqu’au stade ou on ne propose pas de réparation du tendon car on sait que ça ne peut pas cicatriser.

Le deuxième risque de cette intervention est l’algodystrophie. C’est un phénomène douloureux et enraidissant lié au geste technique mais le plus souvent c’est un contexte psychologique ou socio-professionnel du patient. Cette algodystrophie peut durer jusqu’à 18 mois. Dans la très grande majorité des cas, l’épaule récupére complètement ensuite. Ça peut nécessiter une prise en charge médicale avec l’aide d’un rhumatologue.

A noter qu’il n’y a pas de risque de lésion vasculaire ou nerveuse lors d’une intervention de la coiffe des rotateurs.

Le risque d’infection est extrêmement faible, il est évalué actuellement à 1/1000 sur les arthroscopies d’épaules.

Ce geste consiste à fraiser la face inférieure de l’acromion qui, en théorie, frotte sur la face superficielle de la coiffe des rotateurs entrainant une rupture progressive de celle-ci.

Cette théorie de conflit sous acromial est ancienne. Aujourd’hui on sait que ce n’est pas la seule cause de rupture de la coiffe des rotateurs. On pratique moins d’acromioplastie qu’il y a quelques années. Les résultats sont aléatoires. Il faut bien sélectionner les patients avant de proposer ce geste simple mais qui peut être inutile.

Les suites opératoires d’une arthroscopie d’épaule pour lésion de la coiffe des rotateurs sans réparation de la coiffe c’est-à-dire acromioplastie, résection de l’articulation acromioclaviculaire et/ou résection de la portion intra-articulaire du biceps, sont beaucoup plus rapide que lorsqu’il y a une réparation de la coiffe. En effet, il n’y a pas de nécessité de protéger cette réparation en attendant une éventuelle cicatrisation.

La rééducation commence d’emblée.

Ces interventions sont faites en ambulatoire.

Le pansement est refait tous les jours pendant une dizaine de jours.

Le patient doit garder une écharpe à visée antalgique uniquement entre quelques jours et quelques semaines selon la douleur.

Le risque principal est à l’algodystrophie (cf suites opératoires d’une suture de la coiffe des rotateurs).

Le deuxième risque est à l’inefficacité du geste surtout dans le cadre des acromioplasties isolées.

Luxation de l’épaule : perte de contact entre les deux surfaces articulaires, nécessitant la manipulation d’une personne pour « réduire » cette luxation.

Subluxation de l’épaule : perte de contact transitoire entre les deux surfaces articulaires, spontanément réduite au bout de quelques secondes le plus souvent.

Dans plus de 90% des cas, ces épisodes de luxation et subluxation sont des instabilités antérieures (la tête humérale part en avant de l’omoplate). Selon l’âge et l’activité du patient, le risque de récidive est plus ou moins important.

Plus les patients sont jeunes, plus le risque de récidive est important.

Il existe 2 types  de techniques chirurgicales:

On peut soit retendre les ligaments et le bourrelet antérieur de l’épaule sous arthroscopie (intervention de Bankart), soit on propose de faire une buttée coracoïdienne (intervention de Latarjet).

Actuellement la buttée de Latarjet reste le gold standard.
Pendant quelques années, on a poussé vers la technique « moins invasives », c’est-à-dire le Bankart sous arthroscopie.
Aujourd’hui, les statistiques d’efficacité de stabilisation de l’épaule nous poussent pour pratiquer plus fréquemment des butées coracoïdiennes.

Les prothèses totales d’épaule sont moins connues que les prothèses de hanche et de genou, néanmoins elles donnent d’excellent résultats et elles ont maintenant un recul important.

Il y a 2 types de prothèse d’épaule : les prothèses anatomiques et les prothèses inversées. (Il y a également les prothèses sur fracture mais qui rentrent dans les problèmes de traumatologie).

Les prothèses anatomiques consistent à remplacer les 2 surfaces articulaires de l’épaule lorsque celle-ci présente une arthrose invalidante (destruction du cartilage entrainant des douleurs et une perte de mobilité). Ces prothèses existent depuis les années 70 avec une évolution majeure d’impulsion d’opérateur français essentiellement dans les années 90 et 2000. Actuellement, elles sont au point. Les suites opératoires sont, le plus souvent, très simples. Les patients ne restent que quelques jours à l’hôpital. Ils doivent porter une écharpe pendant 6 semaines en postopératoire tout en commençant progressivement la rééducation.

L’indolence est obtenue très rapidement, la mobilité prend quelques mois à être récupérée.

L’usure de la prothèse est progressive comme pour les autres prothèses. Il y a peu de publication avec des reculs à plus de 10 voir 15 ans sur ces prothèses, néanmoins la durée de vie peut être probablement évaluée autour d’une quinzaine d’années.

Les autres risques sont l’infection et la rupture secondaire de la coiffe des rotateurs.

Elles sont d’invention plus récente. Leur but est de compenser une rupture massive de la coiffe des rotateurs.

En gros, la coiffe des rotateurs est le système musculo-tendineux qui permet de maintenir la tête humérale en face de l’omoplate et tourner celle-ci dans les différentes rotations et élévation. Il y a régulièrement des ruptures évoluant avec l’âge. Lorsque cette coiffe est totalement non fonctionnelle, la tête humérale s’ascensionne et ne fonctionne plus bien entraînant une impotence fonctionnelle. L’idée de la prothèse inversée est de changer la forme de l’épaule de façon à faire fonctionner celle-ci sans la coiffe des rotateurs et uniquement sur le muscle deltoïde. Les résultats sont régulièrement excellents avec, le plus souvent, une indolence complète et une récupération de l’élévation du bras.
Le problème de cette prothèse est sa durée de vie qui reste limitée, raison pour laquelle cette prothèse est généralement proposée aux patients de plus de 70 ans voir plus de 75 ans.

La  pose de prothèse totale de hanche représente la très grande majorité des interventions sur l’articulation de la hanche

La prothèse totale de hanche consiste à remplacer les 2 surfaces articulaires : celle sur le bassin (le cotyle) et celle sur le fémur (la tête fémoral). La prothèse totale de hanche est la prothèse articulaire qui a le plus de recul, avec les premières poses datant des années 50 et de bon résultat depuis le début des années 70.  

Les progrès concernant la pose des prothèses de hanche s’est fait sur le système d’ancrage de la prothèse dans l’os, le couple de frottement et enfin la voie d’abord par laquelle le chirurgien va poser la prothèse dans l’os.

Les prothèses sont actuellement fixées avec ou sans ciment selon la qualité osseuse du patient (une tige sans ciment sur un os ostéoporotique entraîne un risque supérieur de fracture du fémur essentiellement dans les premiers mois post opératoire).

Le couple de frottement sur les prothèses de hanche était historiquement du métal contre du polyéthylène. Ces prothèses ont une durée de vie moyenne d’une vingtaine d’années dans les meilleures séries de la littérature. Le polyéthylène s’use progressivement avec le temps et l’utilisation. Il a été montré que chez les patients les plus jeunes, avec une plus forte activité, la durée de vie est clairement plus courte ; raison pour laquelle les couples de frottement différents ont été développés de façon à espérer une meilleure longévité des prothèses. Actuellement, chez les patients les plus jeunes, on met le plus souvent des prothèses avec un couple de frottement céramique contre céramique.

Le Docteur PLOTKINE pose des prothèses de hanche par voie mini invasive antérieure.
Les voies antérieures permettent d’aborder l’articulation de la hanche sans couper aucun muscle et donc permettent des récupérations plus rapides.

La PTH par voie mini invasive antérieure permet des suites très rapides.

L’évolution actuelle est à développer l’ambulatoire pour la chirurgie orthopédique, ça se pratique même pour les prothèses de hanche. C’est probablement un peu exagéré. Actuellement, les patients peuvent sortir, sans problème, à domicile au bout de 3 à 4 jours pour les patients les plus jeunes et plus tonique.

Les pansements sont refaits tous les 2 jours pendant 2 semaines par une infirmière à domicile.

Les patients ont besoin de piqure d’anticoagulant, faite par une infirmière à domicile, tous les jours pendant 30 jours.

La reprise d’un appui complet se fait le jour de l’intervention ou le lendemain matin. Le patient est autorisé à sortir de l’hôpital lorsqu’il arrive à monter et descendre un étage avec ses cannes anglaises, vers le 4éme jour en  moyenne. Seuls les patients trop âgés ou ayant un environnement compliqué (escalier, terrain accidenté) vont en centre de rééducation.

Les cannes anglaises sont oubliées entre 10 jours et un mois selon la motivation des patients.

Le patient peut conduite dès qu’il se sent capable.

La reprise du travail peut se faire à partir de J30 pour les patients les plus motivés.

La reprise du sport est autorisée sans limitation à 3 mois post opératoire. Il n’y a pas de limitation sportive suite à une prothèse totale de hanche, les patients peuvent faire tous les sports comme le ski, le tennis ou le surf.

Actuellement, on estime qu’entre 70 à 80% des prothèses totale de hanche sont complétement oubliées par le patient.

La prothèse totale de genou est une intervention avec un recul maintenant important. Elle est au point. Elle n’a que peu évolué depuis une dizaine d’année.
Elle consiste en un remplacement du tibia, du fémur et, le plus souvent, de la rotule.

Cette intervention dure un peu plus d’une heure au bloc opératoire.

Elle permet une reprise de l’appui immédiat. Elle nécessite une rééducation importante en post opératoire. Celle-ci se fait à domicile ou en centre de rééducation.

La sortie d’hospitalisation est possible à partir de J3 pour les patients les plus motivés. Beaucoup de patients vont encore en centre de rééducation pour les prothèses totale de genou. Cette articulation nécessitant une rééducation beaucoup plus importante que pour une prothèse totale de hanche.

Les risques de l’intervention :

Le principal risque est l’infection qui est évalué à 2 à 3%, risque fortement majoré chez les patients en surpoids et/ou diabétique.

Les autres risques sont l’algodystrophie, la phlébite et une raideur secondaire due à une rééducation insuffisante.

La durée de vie d’une prothèse totale de genou est en moyenne de 15 à 20 ans.

La prothèse unicompartimentale a des suites beaucoup plus rapide et plus simple qu’une prothèse totale de genou. Celle-ci peut être proposée au patient dans des cas très précis. L’usure du genou doit concerner un seul côté du genou, le patient doit faire moins de 90 kg et avoir des ligaments croisés intacts.

Sur des patients bien sélectionnés, la prothèse unicompartimentale donne de très bon résultat et ceci rapidement.

Le patient peut sortir de la clinique très rapidement. Cette intervention peut même se faire en ambulatoire.

Les risques sont identiques à ceux d’une prothèse totale de genou.

La durée de vie de la prothèse est un peu inférieure à celle d’une prothèse totale. En revanche, le changement d’une prothèse unicompartimentale en prothèse totale de genou n’est pas une intervention particulièrement compliquée.

Cette intervention est proposée aux patients jeunes ayant une arthrose uniquement du côté interne du genou et une conformation en varus (patients avec les genoux arqués).

Dans ces conditions, on « coupe» le tibia pour le redresser et faire appuyer les contraintes sur le compartiment du genou encore sain. Le but de l’intervention est de retarder une prothèse totale de genou d’une dizaine d’années.

Les suites opératoires sont longues puisque le patient n’a pas d’appui pendant 6 semaines en postopératoire et prend en général 6 mois à récupérer complétement.

Le Docteur PLOTKINE a été formé dans l’un des principaux services en chirurgie ligamentaire du genou (Centre Hospitalier de Versailles). Il pratique la chirurgie ligamentaire du genou moderne.

Le Ligament croisé antérieure du genou est un ligament qui est entre le fémur et le tibia qui maintient le tibia sous le fémur. Celui-ci peut rompre suite à un accident le plus souvent sportif. Cette rupture peut entraîner une instabilité du genou. Ce ligament n’a aucun potentiel de cicatrisation.

Le genou peut très bien fonctionner sans ligament croisé, néanmoins, chez les patients jeunes et actifs, l’instabilité ou le risque d’évolution vers l’instabilité justifie de les opérer pour leur refaire un ligament croisé.

Cette chirurgie se fait sous arthroscopie de façon à positionner correctement le nouveau ligament dans le genou. Il y a plusieurs transplants possibles pour faire ce nouveau ligament.  les tendons de la patte d’oie (technique du DIDT) sont le transplant le plus fréquemment utilisé actuellement.

Le Docteur PLOTKINE utilise le DIDT sous arthroscopie en première intention. Il maîtrise également les autres prélèvements dont on pourrait avoir besoin lors de certains cas spécifiques.

Il y a régulièrement des lésions méniscales associées à la rupture du ligament croisé. Il faut, dans la mesure du possible, essayé de préserver les ménisques ou de les réparer lors de l’intervention. Les ménisques sont des amortisseurs du genou et leur préservation est cruciale dans le risque d’évolution du genou vers l’arthrose à long terme.

Le ménisque traumatique :

Les ménisques sont des amortisseurs du genou. Il y a des ruptures traumatiques du ménisque chez des patients jeunes entraînant un fragment de celui-ci qui entre en conflit dans l’articulation entre le tibia et le fémur.

Ceci entraine des blocages et des douleurs.

Dans ces conditions, on peut être amené à enlever un morceau de ménisque sous arthroscopie. Dans certains, il est possible de réparer ce ménisque.

Le ménisque dégénératif :

A partir de 50 ans, on voit régulièrement des lésions dégénératives des ménisques dû au fait d’une dégénérescence le plus souvent complète du genou, entraînant une usure du cartilage et des ménisques. Les indications chirurgicales sont très rares. Il faut savoir être économe sur ces lésions méniscales.

 En effet, pendant des décennies, des chirurgiens ont pratiqué trop de méniscectomie sur des genoux globalement usés. Le ménisque étant un amortisseur du genou, lorsqu’on l’enlève, même de façon modérée, on augmente les contraintes sur le cartilage. Si celui-ci est déjà usé, l’augmentation de contrainte risque d’aggraver son usure et de pousser le patient plus vite vers la prothèse.

Actuellement, le Docteur PLOTKINE pousse le strict minimum de patient vers le bloc opératoire pour enlever les ménisques après 50 ans.